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Nom de la mère (si testée):
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___________________________________________ |
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Date de naissance:
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Adresse:
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___________________________________________ |
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Ville, État, Code postal:
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Téléphone (domicile, travail):
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___________________________________________ |
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Email:
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___________________________________________ |
| Pouvons nous laisser un message à propos du rendez-vous? |
Oui
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Non
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| Race: |
Européenne
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Noire
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Hispanique
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Asiatique
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Native Américaine
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Autre
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Nom de l'enfant:
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Date de naissance:
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___________________________________________ |
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Adresse:
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___________________________________________ |
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Ville, État, Code postal:
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___________________________________________ |
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Téléphone (domicile, travail):
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___________________________________________ |
| Pouvons nous laisser un message à propos du rendez-vous? |
Oui
|
Non
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Nom du père présumé:
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___________________________________________ |
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Date de naissance:
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___________________________________________ |
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Adresse:
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___________________________________________ |
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Ville, État, Code postal:
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___________________________________________ |
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Téléphone (domicile, travail):
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___________________________________________ |
| Pouvons nous laisser un message à propos du rendez-vous? |
Oui
|
Non
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| Race: |
Européenne
|
Noire
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Hispanique
|
Asiatique
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Native Américaine
|
Autre
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| ( ) Cocher ici si une autre personne doit être testée. Veuillez spécifier la parenté et fournir le nom, date de naissance, adresse et numéro de téléphone au verso de ce formulaire. |
| Rendez-vous: |
( ) Ensemble
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( ) Séparément
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Personne à contacter: ________________________________
Téléphone (avec code de zone): ____________________________
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Jour/heure de rendez-vous:
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______________________________ |
Type de prélèvement:
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Sanguin
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Buccal
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| Avocat impliqué?: |
Oui
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Non
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Nom de l'avocat:
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pour la mère/l'enfant ________________________________
pour le père présumé _________________________________
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Paiement
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Un paiement complet ou acompte de 100 USD est nécessaire pour entamer le processus de tests. Nous acceptons les MasterCard, Visa, Discover et les paiements par Western Union, mandats ou chèques personnels. Veuillez ne pas envoyer d'argent liquide. L'acompte n'est pas remboursable après que le processus a été entamé. L'établissement de prélèvement proche de chez vous vous facturera des honoraires entre 15 et 45 USD par personne pour recueillir les échantillons. Quand nous aurons reçu ce formulaire ainsi que votre paiement, notre service de programmation commencera à mettre au point un rendez-vous à proximité de chez vous. Vous recevrez un appel de notre service de programmation avec vos informations de rendez-vous.
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( ) Service 5 jours ouvrables - 420 USD
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( ) Service 3 jours ouvrables - 695 USD
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Paiement complet ____________________USD
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Acompte ____________________USD
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( ) Visa
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( ) MasterCard
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( ) Discover
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Carte n: ___________________________________
Date d'expiration: _______________
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Nom exact sur la carte: _____________________________ Signature du titulaire: _____________________________
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Les chèques personnels sont bienvenus avec les informations suivantes: (Faire un chèque à l'ordre de DNA DIAGNOSTICS CENTER)
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Permis de conduire en cours N: _____________________ État: _____ Téléphone (avec code de zone): _____________________
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Envoyer à : DNA DIAGNOSTICS CENTER, 205 Corporate Court, Fairfield, Ohio 45014 - États-Unis
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