DNA Diagnostics Center, el laboratorio más avanzado en la tecnología genética, ofrece pruebas de paternidad ADN.

Un paiement complet ou partiel de 100 USD est nécessaire pour entamer le processus de tests avec ce formulaire. Nous acceptons les cartes MasterCard, Visa et Discover. Le paiement partiel de 100 USD n'est pas remboursable après que le processus a été entamé.

Si vous êtes prêt à commencer le processus de tests, veuillez compléter toues les informations ci-dessous et envoyer. DNA Diagnostics Center va s'occuper de votre demande de tests de paternité ADN.

PERSONNE DEMANDANT LE TEST DE PATERNITE

Mère Enfant Père présumé Autre

Préciser "autre":

Nom*:

Téléphone*:

Email*:

INFORMATIONS DE PAIEMENT
Si vous n'êtes pas prêt à préparer le test en ligne avec une carte de crédit, utilisez notre formulaire imprimable ou notre formulaire de demande d'informations.

Paiement complet Paiement partiel de 100 USD

MasterCard Visa Discover

Montant à débiter	Nom exact sur la carte*:	Carte n°:	Date d'expiration*:

Adresse de facturation pour le titulaire de la carte*:
Ville*:
Etat*:
Zip/Code postal*:
Pays*:

* Informations nécessaires pour envoyer ce formulaire.

PÈRE PRESUME (doit être complété)

Nom:	Date de naissance:		Race: (nécessaire pour des calculs statistiques) Européen Noir Hispanique Asiatique Autre - Veuillez spécifier:
Adresse:	Téléphone (jour):
Ville:	Téléphone (soir):
État:	Jour/heure préféré pour le prélèvement des échantillons:
Zip/Code postal:	Méthode de prélèvement préférée:		SangFrottis buccal
Pays:	Antécédent de test ADN ?:	OuiNon	Si oui Date du test:	Lieu du test:
Avez-vous subi une transfusion sanguine dans les 3 derniers mois? Oui Non Avez-vous subi une une greffe de moelle osseuse? Oui Non

ENFANT (doit être complété)

Nom:	Date de naissance:
Adresse:	Téléphone (jour):
Ville:	Téléphone (soir):
État:	Jour/heure préféré pour le prélèvement des échantillons:
Zip/Code postal:	Méthode de prélèvement préférée:		SangFrottis buccal
Pays:	Antécédent de test ADN ?:	Oui Non	Si oui Date du test:	Lieu du test:
Avez-vous subi une transfusion sanguine dans les 3 derniers mois? Oui Non Avez-vous subi une une greffe de moelle osseuse? Oui Non

MÈRE (si testée)

Nom:	Date de naissance:
Adresse:	Téléphone (jour):
Ville:	Téléphone (soir):
État:	Jour/heure préféré pour le prélèvement des échantillons:
Zip/Code postal:	Méthode de prélèvement préférée:		SangFrottis buccal
Pays:	Antécédent de test ADN ?:	Oui Non	Si oui Date du test:	Lieu du test:
Avez-vous subi une transfusion sanguine dans les 3 derniers mois? Oui Non Avez-vous subi une une greffe de moelle osseuse? Oui Non

AUTRE(S) PERSONNES TESTEE(S)
Ajouter 195 dollars au coût du test pour chaque personne testée supplémentaire.

Enfant supplémentaire Père présumé supplémentaire
Nom:	Date de naissance:
Adresse:	Téléphone (jour):
Ville:	Téléphone (soir);
État:	Jour/heure préféré pour le prélèvement des échantillons:
Zip/Code postal:	Méthode de prélèvement préférée>		SangFrottis buccal
Pays:	Antécédent de test ADN ?:	Oui Non	Si oui Date du test:	Lieu du test:
Avez-vous subi une transfusion sanguine dans les 3 derniers mois? Oui Non Avez-vous subi une une greffe de moelle osseuse? Oui Non

INFORMATIONS DE RENDEZ-VOUS

Rendez-vous:

Ensemble Séparément

Personne à contacter:

Téléphone:

Un représentant du service de programmation de DNA Diagnostics Center contactera les patients pour fixer les rendez-vous de prélèvement des échantillons. Les rendez-vous pour les patients des États-Unis seront fixés dans des établissements situés à proximité de chez eux. Ces établissements de prélèvement factureront des honoraires pour le recueil des échantillons. Ces honoraires varient mais en général se situent entre 15 et 45 USD par personne. Nous paierons d'abord ces honoraires qui seront ajoutés au montant de votre facture. Les patients à l'extérieur des États-Unis seront contactés par DNA Diagnostics Center pour prévoir le prélèvement des échantillons. Des frais supplémentaires de manutention et transport seront ajoutés pour les cas internationaux.

Le processus de test commence une fois que tous les échantillons sont arrivés dans notre laboratoire. Les résultats seront disponibles à l'envoi après 5 à 9 jours ouvrés, suivant la prestation que vous avez choisie. Les résultats ne seront pas fournis avant que le solde ne soit payé en entier.

SÉLECTION DE LA PRESTATION DE TEST

Service express 695 USD - 3 jours ouvrables (Un enfant, un père présumé, avec ou sans mère)

Service express 995 USD - 1 jour ouvrable (Un enfant, un père présumé, avec ou sans mère)

Service ordinaire 420 USD - 5 jours ouvrables (Un enfant, un père présumé, avec ou sans mère)

CONFIRMATION

Voulez-vous recevoir une confirmation du fait que nous avons reçu votre demande par email ?

Oui Non

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